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保険会社から治療費の打ち切りを宣告され時の対処法

田中弁護士

「保険会社から治療費を打ち切られてしまった。どうしよう...」

交通事故の怪我を治療している途中で、保険会社から治療費の打ち切りを宣告された場合、それをそのまま受け取ってしまうと、被害者は損をします。

それならば、被害者が損をすることないように対処する方法はあるのでしょうか?

今回は、保険会社から治療費の打ち切りを宣告された時の対処法について、詳しく解説いたします。

保険会社の治療費打ち切りとは?

保険会社に治療費の打ち切りを宣告されるとは、どういうことなのでしょうか?下記にて詳しく解説いたします。

治療費の打ち切りとは?

交通事故で負傷した際には、すぐに病院にいって受診し、治癒するか症状固定となるまでは、しっかりと入通院して治療に専念するべきです。

ところが、主治医から治療が一通り済んだと診断される前、つまり治療期間中に加害者側の任意保険会社から、治療費の打ち切りを一方的に通知されることがあります。

本来、症状固定は医師による診断が必要なのですが、医師による症状固定の判断とは無関係に、保険会社が勝手に「症状固定した」との判断を下し、治療費の打ち切りを通達してくる場合があるのです。

より悪質なケースでは、治療が長引くと、保険会社が医師に治療費を打ち切る意向を伝え、早く症状固定をするようにプレッシャーをかけてくる、という場合もあります。

とくに、軽いむちうち等の、軽症である場合や、通院頻度が少ない場合によく見受けられるケースです。任意保険会社に治療の打ち切りを通知された時の対応については、下記にて詳しく解説してまいります。

治療費打ち切りのトラブルはよくある

実際、保険会社から、治療費の打ち切りを通告された、というトラブルは、よく見られるものです。

加害者側の保険会社が、被害者の治療費を支払うことを「一括対応」と呼びます。ただ、この制度にも、保険会社独自の基準が定められており、いつまでも継続する訳ではないのです。

もし打ち切られた場合は、被害者本人が自己負担で治療を続けなくてはならなくなります。被害者側としては、憤りがあると思いますが、ポイントは、実は被害者の治療費の請求権は、依然として残っている、という点です。

慌てなくてもよい

つまり、本来損害賠償としての「治療費」とは、被害者が治療費を病院に対して支払った時点での「損害」となります。

したがって、治療費を一方的に打ち切られたからといって、治療費の請求ができなくなることにはならないのです。

あとから、任意保険会社に対し、しかるべき主張をおこなえば、支払われなかった分の治療費を請求することは可能です。

つまり、治療費の打ち切りをされたからといって慌てる必要はない、ということです。すぐに健康保険に切り替えて、通院を継続してください。

治療費を請求することができなくなるケース

先述したとおり、保険会社から治療費の打ち切りをされたとしても、その後にかかった治療費を請求できなくなる訳ではありません。

それでは、被害者が加害者に対して、治療費を請求することができなくなるのは、どのようなケースでしょうか?下記にて整理いたしました。

完治した

怪我の症状が治癒して、もう治療を継続する必要がなくなった時は、当然ですが被害者は治療費を請求することができなくなります。

もし、完治しているのにもかかわらず、病院で受診した場合、その治療費は損害賠償として認められることはありません。

症状固定した

治療を進めていくと「傷病の症状は安定しているが、これ以上、治療しても改善が見込めない」という状態になることが、あります。

この場合、「症状固定」と診断され、残った症状は後遺症という扱いになります。

なお、いつ怪我の治療が一通り終わり、症状固定になるのか?は、千差万別です。必ずしも初診時の見立て通りに治療が上手くいく訳でもなく、一概に「この症状だからこの期間」とは言えません。

もっとも、主治医の判断が重視されるのは間違いないので、被害者はしっかりとコミュニケーションをとった方が良いですね。

症状固定後は、これ以上治療しても改善の見込みはないと見なされることになる訳です。言い換えると、交通事故と治療費との因果関係はなくなるということですね。したがって、以降の治療費を加害者側に請求することはできなくなります。

治療費の再開を希望するなら弁護士に相談する

保険会社に一方的に治療費の打ち切りを通告されていても、怪我の治療が続いていて、継続したい場合には、まずは主治医に継続をお願いしましょう。

治療の継続が必要であると医師に認めてもらえれば、その旨を記した診断書を保険会社に提示し、治療費延長の交渉をすることもできますが、いったん打ち切られた治療費が再開されることは、難しいのが実情です。

それでもなお、どうしても治療費の継続をご希望ならば、交通事故に詳しい弁護士に相談して、被害者の代わりに交渉してもらうことをお勧めいたします。

治療費の打ち切りを通告される理由は?

なぜ加害者側の保険会社は、治療費の早期打ち切りを通告してくるのでしょうか?下記にて、その理由を解説いたします。

なるべく早期に示談をまとめたいから

加害者側の保険会社としては、できる限り早期に、示談をまとめたいという思惑があります。

一般的に、どこの保険会社でも、交通事故の怪我(むちうちや骨折など)が完治する、あるいは症状固定するまでの期間は、だいたい3ヶ月~6ヶ月程度、というザックリした目安をもっています

これはあくまでも保険会社独自の基準に過ぎませんが、この目安の期間を過ぎたあたりで、治療費の打ち切りを行うことで、さっさと症状固定となるように、被害者側にプレッシャーを与えている、という意図があります。

症状固定となれば、示談交渉を始めることができる、という訳ですね。

適切な後遺障害等級の認定を回避させた

もう一つの理由が、症状固定を早めることで、被害者が後遺障害等級認定を受けられなくなる可能性が高まる、という狙いもあります。

保険会社としては、この後遺障害等級認定を受けられると、障害部分の損害賠償項目(入通院慰謝料、休業損害、治療費)の他に、後遺障害慰謝料や逸失利益などの多額の賠償金を支払わなくてはならなくなるので、困るのです。

後遺障害等級が認定される条件として、十分な期間の治療、症状を証明するための証拠集めの準備などが必要になります。早期に治療費を打ち切ることで、被害者が適切な後遺障害等級認定を受けられることを回避させたい、という意図があります。

損害賠償を最小限にしたい

利益を減らしたくない保険会社側としては、なるべく支出を抑えたいと考えています。

自賠責保険の損害賠償の上限120万円(死亡事件なら290万円)を超えた部分が任意保険会社の負担となるので、治療費の早期打ち切りを行うことで、自賠責保険の範囲内の金額で、話を済ませることができます。

治療が長期化すると、治療費がかさむ他に、入通院慰謝料の金額も増大します。もう怪我の症状はとっくに安定化しているのにもかかわらず、自分はまだ完治していないだとか、まだ症状固定となっていない等と、粘ってくる(一部の性質の悪い)被害者がいるのも、事実です。

そうなると、保険会社としては支払う必要のない損害賠償金まで負担せねばならなくなります。保険会社側としては、特定の症状に対する症状固定までの期間については、ある程度の目安を定めて、治療費の打ち切りを通告してくるのです。

治療費打ち切りに対するケース別対処法

保険会社から治療費を打ち切られた場合、被害者はどのように対処すればよいのでしょうか?

ケース別に見ていきましょう。

むちうち治療2ヶ月後に打ち切り

①追突事故の被害者となり、頚椎捻挫の診断を受けた

②治療開始から2ヶ月後に治療費の打ち切りを通告された

...このような場合、どう対処すればよいのでしょうか?

まずは任意保険会社との交渉を行います。むちうちの症状固定の時期は、事故後3ヶ月~6ヶ月を目安にするのが一般的ですしたがって治療2ヶ月はかなり早い打ち切りになります。

ところが、保険会社の担当者によっては、むちうちも軽症であること、車の修繕費用が低額である事などの理由から、事故2ヵ月程度が妥当と主張してくることもあります。

このケースでポイントとなるのは、「症状固定」です。主治医と症状固定の時期について、しっかり相談して、主治医の意見や、治療の継続の必要性が証明できる証拠を集めましょう。

これらがあれば、保険会社にきちんと主張することが可能です。実際にかかった治療期間までの治療費と、慰謝料の請求をおこないましょう。

むちうち治療4ヶ月後に打ち切り

まずは健康保険に切り替えて、治療を継続してください。治療費はいったん打ち切られてしまっている場合は、再開を求めることは難しいです。

症状固定までは治療を継続しましょう。担当医に、症状固定時期のタイミングを聞いて、症状固定までは健康保険で治療を受けてください。

打ち切りされた後から、症状固定までの期間の治療費は、後ほど保険会社に請求すればよいのです。もし保険会社が支払いを渋ることがあれば、訴訟などで争うことを検討しましょう。

むちうち治療6ヶ月後に打ち切り

6ヶ月以上が経過している場合は、まずは担当医に症状固定になっているかどうかの確認をしましょう。もし症状固定にいたっているのであれば、医師に後遺障害診断書の作成を依頼し、後遺障害等級認定の申請をおこないます。

むちうちの症状固定は3ヶ月~6ヶ月あたりが目安といわれています。症状固定後の治療費は保険会社に申請することはできないことも忘れないでください。

治療費を立て替えるお金がないケース

経済的に、治療費を立て替えることが難しい場合は、まずは被害者自身が加入している任意保険会社に相談して、「人身傷害保険」が付いているか確認しましょう。

もし、人身傷害保険が使えるのであれば、すぐに補償を受けることができますので、治療費に充てることができます。なお、この人身傷害保険は使っても保険の等級は下がりません。

それができないのであれば、加害者側の自賠責保険の「被害者請求」「仮渡金制度」のいずれかを使って、保険金の前払いを受けることができます。

自賠責保険は限度額が120万円ですが、当面の治療費や生活費程度なら十分まかなうことが可能でしょう。

それにもう一つの方法が、健康保険を利用する方法です。もし病院に「当院は健康保険が使えない」といわれた場合は、「第三者行為による傷病届」を提出すれば利用が可能となります。

特に治療が長引きそうな場合、治療費の全額自己負担は立て替えるのは大変なので、健康保険を利用することをお勧めいたします。

まとめ

研究

保険会社に治療費を打ち切られるということは、言い換えれば、治療費の立替をしないことを宣言されているということです。つまり、治療をやめてなくてはならない訳ではないのです。

完治あるいは症状固定と判断するのは担当医であり、保険会社にはその法的な権限はありません。なので、気にすることなく治療を継続しましょう。

まずは、担当医と相談して、治療の見通しを確認して、一通り治療をするか、後遺障害等級認定を受けるのか、などの方針を決めることです。

なお、上記でも記しましたが、後遺障害等級認定を申請するにあたり、症状固定まで、十分な治療を受けていることや、後遺症が残ってしまったことの証明をすることが、条件となりますので、しっかりと担当医とコミュニケーションを取りながら、治療に専念してください。

治療費の打ち切りに関する、保険会社との交渉では、専門的な知識がないと対抗できない場合があります。

特に、症状固定と、その後の後遺障害等級認定を予定されているのであれば、まずは一度、弁護士に相談することをお勧めいたします。

  • 保険会社から治療費の打ち切りがされても、健康保険に切り替えて治療を継続すること
  • 保険会社の治療費打ち切りの目安は3ヶ月~6ヶ月
  • 治療費の打ち切りをされて治療をやめてしまうと、後の後遺障害等級認定などで不利となる
  • 治療費の打ち切りをされても、後に示談で立替分を請求できる

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