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症状固定とは?誰がどのように決めるの?

田中弁護士

「がんばって治療を続けてきたね。治療の効果もなくなってきたし、そろそろ症状固定の時期かもね」

交通事故の被害に遭った人は、そう遠くない将来に、医師と上記のような会話をすることになります。

「症状固定」の診断時期は、損害賠償の額を左右する、非常に重要な項目です。

特に事故による怪我の治療が長引いている人は、症状固定の役割について、よく知っておいた方がいいでしょう。

この記事では、この症状固定について詳しく紹介してまいります。

適切な症状固定の時期や、注意点などを確認したい場合は、是非参考にしてください。

 

症状固定の概要

それでは、症状固定について、その概要を詳しく説明してまいります。
 

治療費の請求はどこまで認められるのか

交通事故により怪我は完治することに越したことはないのですが、「傷病の症状は安定しているが、これ以上、治療しても改善が見込めない」という状態になることも、よくあることなのです。

この場合、「症状固定」と診断され、残った症状は後遺症という扱いになります。

これがあってはじめて、示談金が算出できるようになるので、交通事故の損害賠償においては、もっとも重要な項目の一つといえます。

下記に、交通事故発生時から症状固定までの、期間の関係性を図示します。

症状固定による治療期間の決定

図:症状固定による治療期間の決定

症状固定と示談金の賠償項目との関係は?

上記でご説明した通り、症状固定は損害賠償や慰謝料などの示談金の算出において、決定的な意味を有しています。

ちなみに、示談金で支払われる損害賠償の対象は、治療費や入通院慰謝料などの「傷害部分」と、「後遺症害部分」の2つに区分することができます

この区分の境目になるのも、症状固定なのです。下記に図としてまとめます。

症状固定の前後で請求できる損害賠償の項目

図:症状固定の前後で請求できる損害賠償の項目

傷害部分の賠償項目は?

上記図の「傷害部分」は、事故発生時から固定症状までの段階です。入通院慰謝料や治療費、入院交通費や雑費、休業損害などが対象となります。

その中でも、もっとも大きな賠償項目は入通院慰謝料です

加害者側の保険会社との交渉によって、甚だしく金額が変動するので注意が必要です。下記に相場をまとめました。

表:3つの算出基準による入通院慰謝料の相場

通院期間と入院期間

自賠責基準

任意保険基準(目安)

弁護士会基準

通院のみ3か月

(通院日数30日)

252000

369000

73万円

通院のみ6か月

(通院日数60日)

504000

627000

116万円

入院1か月・通院3か月

(通院日数30日)

504000

59万円

115万円

入院1か月・通院6か月

(通院日数60日)

756000

812000

149万円

入院2か月・通院6か月

(通院日数60日)

1008000

996000

181万円

上記表の通り、基準が3つ「自賠責基準」「任意保険基準」「弁護士会基準」あります。

損害賠償を請求する立場としては、被害者側に有利な「弁護士会基準」での金額をもらえるように、粘り強く交渉していくことが、損害賠償のもっとも重要なポイントといえます。

後遺症害部分の賠償項目は?

「後遺障害部分」は症状固定後、後遺症が残った場合に請求できる賠償項目です。

「逸失利益」や「後遺障害慰謝料」などが対象です。

ただし、これら賠償を請求するためには、必ず後遺症害等級認定を受けなければなりません

後遺症害等級認定とは、後遺症の症状によって1級から14級の等級が定められており、数字の若い等級ほど重篤であることを示します。

後遺症害が残ったら忘れずに後遺症害等級認定を申請しましょう。

なお、等級により後遺障害慰謝料を算出すると、下記の通りです。

表:後遺障害慰謝料の計算まとめ ※()は被害者に扶養家族がいる場合

等級

自賠責基準

任意基準(目安)

弁護士会基準

要介護1

1600万円(1800万円)

 

 

要介護2

1163万円(1333万円)

 

 

1

1100万円(1300万円)

1600万円

2800万円

2

958万円(1128万円)

1300万円

2370万円

3

829万円(973万円)

1100万円

1990万円

4

712万円

900万円

1670万円

5

599万円

750万円

1400万円

6

498万円

600万円

1180万円

7

409万円

500万円

1000万円

8

324万円

400万円

830万円

9

245万円

300万円

690万円

10

187万円

200万円

550万円

11

135万円

150万円

420万円

12

93万円

100万円

290万円

13

57万円

60万円

180万円

14

32万円

40万円

110万円

症状固定の判断についての注意点まとめ

ここでは、微妙なニュアンスが含まれている症状固定の判断について、その注意点をまとめていきます。

症状固定日は保険会社が決めることではない

症状固定の時期は誰が判断して、決めるのでしょうか?結論から言えば「被害者本人が決める」ということになります。

しかし、大半の交通事故の被害者が、保険会社から「そろそろ治療費を打ち切ります」等と一方的に通告されて後遺症害診断書が送られてくる、という経験をします。

もしくは、まったく後遺症の話に触れられず治療費を打ち切られる、ということもあります。

ですが、ここは強調してもしすぎることはないのですが、症状固定は保険会社の決めることではありません。

いうまでもなく、症状固定には医学的な根拠が必要であり、医師と被害者との相談の下で決定されるべき、極めて重要な事項です。

医師から「治療の効果が薄くなってきたので、そろそろ症状固定の時期かもしれません」と打診されても、まだタイミングが早すぎると感じているのであれば、きちんと伝えましょう。

症状固定日は担当医次第?

基本的に、症状固定日の判断のタイミングは、医師が打診するところ始まります。

医師から症状固定が告げられた際、同意するか否かの判断を促されます。

しかし、症状固定の判断は思いのほか明確なものではなく、症状が一時的に軽くなっても後日元に戻るケースなどでも、症状固定と判断されてしまうことがあります。

このほか、骨折の治療やリハビリ終了時点などでも、医師が判断します。

したがって、症状固定日の決定は、その性質上、医師によって差が出る微妙なものなのです。

ただし、ひとつ注意したい点として、保険会社が医師に圧力をかけてくるケースがあります

治療が長引くと、保険会社が担当医に対して治療費を打ち切る意向を伝え、症状固定を急かしてくる場合があるのです。

もしも医師が打診してきた症状固定日に、納得ができない場合は、セカンドオピニオンを求めて、他の病院の医師に意見を伺うことも検討してください。

症状固定の引き延しは出来ない?

これまでご説明してきた通り、症状固定は損害賠償の金額を大きく左右する、極めて重要な項目です。

保険会社側l、医師側、それぞれの都合や利害が絡んでくると、微妙なニュアンスが含まれてくるので、一概にこうすれば適切な症状固定となる、ということはいえません。

ただし、ひとつ被害者が忘れてはならない点として、あまりにも自己中心的に症状固定を引き延し続けると、損害賠償請求の交渉をする時に不利になるケースがあるので注意が必要です。

後日、裁判所が被害者の主張した症状固定を認めない、ということも十分にありえます。

いつ頃を症状固定日として決定すべきか?

症状固定日の決定については、怪我の症状や重症度によって、かなり変わってきます。

くわえて、回復スピードにも個人差があるので、ハッキリと、どのくらい治療をやれば症状固定となるとは言えないのですが、一般的に言われている症状固定までの期間は、下記の通りです。

ムチ打ち症の症状固定

ムチ打ち症(頚椎捻挫)の症状固定は、おおよそ「3ヶ月」といわれています。これは裁判の判例を元に言われている数字です。

ただし、重症のムチ打ち症の場合等、半年以上~1年を症状固定まで要することもありますので、この限りではありません。

ムチ打ち症は、レントゲンでも客観的な症状が分かりにくいために判断が難しく、任意保険会社も、治療期間を短期間しか認めたがらない傾向にあります

骨折の症状固定

おおよそ半年が基準です。

重症度によってまちまちですが、殆どの医師は骨癒合の状態により、判断します。

しかしこれも一概には言えず、部位によってはなかなか骨癒合しなかったり、抜釘をする場合には、症状固定までに1年以上を要するケースも、ままあります。

高次脳機能障害の症状固定

高次脳機能障害は傷害のある部位によりますが、判断が難しい症状のひとつです。

MRIによる脳の状態のチェックや、リハビリによる症状改善の傾向などを参考に、慎重に決めていくことになります。

裁判所の判例を元に言われている期間は、1年~2年程度が、もっとも多いように見受けられます。

担当医師と、必要な期間について、しっかり聞いておくことをオススメします。

顔面の損傷の症状固定

交通事故で受けた顔の怪我により、人目につくところに傷が残ってしまう場合を、「外貌醜状」と呼びます。

なお、手術により生じた傷跡も対象に含まれます。

症状固定までには、数ヶ月から、数年かかることもあります。

症状固定から示談交渉までにやること

症状固定を決定したら、後遺症害の損害賠償を請求するために、後遺症害等級認定の手続きを済ませて、示談交渉に臨むことになります。

症状固定から示談までにやる手続きは、以下の通りです。

  • 担当医に診断書の作成を依頼
  • 後遺症害等級認定を受ける

担当医に診断書の作成を依頼

まずは、担当医から「後遺障害診断書」を作成してもらいます。

これは後遺症の症状を証明する診断書となり、後の後遺障害の認定結果を左右する、非常に大切な書類です。

もちろん、受け取った被害者本人もしっかりと内容をチェックしておくべきです。内容に不備があると、後の示談交渉が不利になる恐れがあります。

後遺障害申請で等級認定の注意点

一般的に、後遺症害等級認定の申請は、加害者側の保険会社が受け持ちます。

診断書や医療記録などの必要書類をチェックし、自賠責保険に提出して手続きしていきます。

しかし、この「事前認定」という申請方法には、思いもよらない盲点があります。審査される書類を、被害者本人が見れないという問題があるのです。

このため、書類内容の瑕疵や、検査ミスにより適切な等級認定が受けられない可能性が、ない訳ではありません。

他方、もし被害者本人が、自賠責保険を通してする申請も含め、すべての煩雑な手続きを自らおこなえば、間違いが起こる可能性は低くなります。

これを「被害者請求」と呼びます。

特に、もしムチ打ちや高次脳機能障害のような、客観的に症状が分かりにくい後遺症の申請をする際には、被害者請求を検討してみてください。

まとめ

研究

症状固定は基本的には医師の判断が尊重されます。

保険会社に症状固定を急かされても、まずは医師と相談して、今後の対応について検討していきましょう。

他方で、症状固定には法律上でも重要な意味があることは、上記でご説明した通りです。

特に加害者側の保険会社との間で、トラブルになりやすい項目でもあります。

もし自分だけでは保険会社との交渉が難しいとお感じになるのであれば、弁護士に相談することをオススメいたします。

  • 症状固定とは「症状は安定しているがこれ以上治療しても改善が見込めない」状態
  • 症状固定により賠償金を正確に算出できる
  • 症状固定後の賠償を請求するには後遺症害等級認定が必要
  • 症状固定の判断は医師としっかりと相談して決めるべき

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