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交通事故被害で治療に健康保険が不要というのは誤解?

田中弁護士

「交通事故でも健康保険は使えるの?」

交通事故の負傷の治療の際、健康保険は使うことができない、という誤解があります。事実、病院によっては、健康保険の使用を断られるケースがあります。

しかし、交通事故でも健康保険は使用することができます。むしろ、使用しない場合は、被害者が損をしてしまう場合があります。

今回は、交通事故の負傷の治療を受ける際、おさえておきたい健康保険の知識を解説いたします。

交通事故でも健康保険は使用できる

交通事故の負傷を治療する際に、健康保険は使えるのでしょうか?下記にて詳しく解説いたします。

健康保険とは?

昭和43年に、厚生労働省により、交通事故の治療にも健康保険が使用できることが認められました。

健康保険を使用した方がよい理由は、下記2点です。

①過失相殺の際に自分の負担額が軽減する

②(任意保険未加入の場合)自賠責保険より申請できる金額には上限がある為

一部で、交通事故の負傷の治療については、健康保険は使えないという誤解があります。しかし、きちんと手続きを踏めば、殆どのケースで使用が可能なのです。

ちなみに、「交通事故では健康保険が使えない」と誤解された出所は何でしょうか?

これは、「第三者の行為による負傷には健康保険は適用されない」という説明がされることがある為です。

もちろん、これは誤りです。きちんと手続きを踏まえていけば、交通事故の治療にも、健康保険は使えのでご安心ください。

健康保険の適用可否による損害賠償額の変動

健康保険の適用如何によって、被害者が受け取ることのできる損害賠償額がどのくらい変動するのかを、例を挙げつつ下記にて整理いたします。

①自賠責保険の支払限度額:120万円

②過失割合が加害者:被害者で73

③損害賠償が、治療費100万円、その他慰謝料、休業損害が100万円

...だったと仮定して算出すると、

 

自賠責保険の場合

健康保険適用の場合

a治療費

200万円

(全額負担、2倍の診療報酬)

30万円

(窓口負担3割)

bその他損害賠償

100万円

100万円

c損害額合計 (ab)

300万円

130万円

d損害賠償請求金額

210万円(300×0.7

91万円(130×0.7

e受け取り保険金

(自賠責での算出)120万円

(自賠責での算出)91万円

f病院への出費額

200万円

30万円

g被害者の受取金額 (f-g)

80万円

61万円

上記の表を見ればお分かりの通り、健康保険の適用を行わず、自賠責保険のみの場合は、多額の治療費を支払わねばなりません。

過失割合にもよりますが、最悪の場合は保険金限度額を超えて、損をしてしまうケースもありえます。

また、損害賠償額の算出の際、過失割合もかなり大きな問題となるので、留意しなければなりません。もし自分の過失割合に納得していなかったのなら、弁護士に相談して、その後の対処を検討するべきです。

自賠責保険より申請できる金額には上限がある

もし被害者が任意保険に加入していなかった場合、弁護士が介入しない限り、自賠責保険基準による示談となる可能性が高いです。

自賠責保険基準により賠償金には上限があり、120万円ですこれ以上は請求できません。

損害賠償は、治療費の他にも、入通院慰謝料や後遺障害慰謝料、休業損害や逸失利益など、さまざまな項目が含まれている為、最大120万円では足らない場合も、少なくありません。

少しでも受け取れる賠償金を多くするためにも、健康保険を適用してください。

高額療養費制度について

健康保険のメリットについては上記の通りですが、健康保険の中に「高額療養費制度」という、誰でも使える制度があります。

手術や入院などの通院療養で、医療費が高額となってしまった場合に、定められている手続きをすることで、この制度が使えます。

年齢や年収に応じて設定されている上限額を超えてしまったら、金額が支給される、という内容のものです。

(月初から同月終わりまでの医療費の額を基礎にして算出されます)

ただし、支給はされるのですが、高額療養費制度では、一度窓口で全額支払った後に申請をして、その後に上限を超えた金額が還付となります。

一時的にですが、高額な医療費を立て替えねばならず、負担が大きいですよね。

可能ならばその場で自己負担限度額だけを支払いたいという人は、「限度額適用認定証」を申請すれば、高額療養費制度の自己負担限度額のみ、負担すればよくなります。

交通事故で健康保険を使う上での注意点

ここでは、交通事故の負傷の治療を受ける際、健康保険を使用する上で、おさえておきたい注意点を整理いたします。

健康保険でどのくらい治療費が安くなるか?

今一度、健康保険を適用するメリットを申しますが、健康保険の適用によって、被害者の治療費の自己負担額が全額の1割から3割に抑えられます簡単にいうと、治療費が安くなるのですね。

また、これは被害者の過失割合が高い場合でも使用できます。(ただし、故意や、重大な過失がある場合は使用できません)

それにより、自賠責保険の場合よりも、賠償金の金額が高くなるケースも少なくありません。

保険会社が健康保険の適用を勧める理由

相手側の保険会社に「健康保険を適用してくださいね」などと言われることがあります。何故、このようなことを言ってくるのでしょうか?

実は、なるべく支出を抑えたい保険会社側としては、健康保険の適用で、治療費を安く抑えてもらえた方が助かるのです。

もちろん、被害者側としても、全て自己負担となると高額な治療費を請求されることになるので、健康保険を適用して、治療費を安く抑えた方がメリットがありますね。

このように健康保険の適用は、被害者、保険会社双方にとってメリットしかありません。遠慮なく健康保険を適用しましょう

健康保険への切り替えのケース

通院治療中、保険会社の対応により健康保険への切り替えを行わないといけないケースがあるので、整理いたします。

まずは、保険会社から治療費の打ち切りを通告され、健康保険への切り替えの申し出を受けた場合です。

治療費の支払いの継続の交渉の余地がある場合は、担当医に、まだ通院治療が必要な旨と、そのために必要な期間を記入した意見書を作成してもらい、保険会社に提出しましょう。

これにより治療費の支払いが継続となる可能性があります。

すでに打ち切られてしまった場合は、再開は難しいので、健康保険への切り替えを行いましょう。健康保険組合に連絡して「第三者行為による傷病届」という書類を提出します。(詳しい手続きは後述します)

これを提出すれば、交通事故の通院治療でも、健康保険を使用することが出来るようになります。

そして一通り治療が終わるまでの「症状固定」までは、きっちり治療を継続することが大切です。

病院から健康保険の使用を断られるケース

交通事故で負傷した後、病院にいくと「健康保険を使うなら治療できません」などと言われるケースがあります。

しかしご安心ください。健康保険を使えない病院はありません。では何故、このようなことを言うのでしょうか?それは「自由診療の方が、高額な治療費を請求できるから」です。病院の診療報酬が減ることを嫌って、健康保険の使用を断ってきている訳です。

まず、そのような態度をとる病院ではなく、もっとちゃんとした病院を選んで治療をおこなうことを、強くお勧めします。どうしてもその病院で治療を受けたいのであれば、引き下がらずに、健康保険が使えることを説明しましょう。

健康保険を使用できるようにする方法

交通事故の負傷を治療する際の、健康保険を使うための手続きについてご説明いたします。

まずは、警察へ交通事故が発生したこと報告すると、「交通事故証明書」を発行してもらいます。

その後に、交通事故のよる治療であることを保険者へ届け出ます。その際に必要となる書類を、下記に整理します。

  1. 交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届
  2. 負傷原因報告書
  3. 事故発生状況報告書
  4. 損害賠償金納付確約書
  5. 念書
  6. 同意書
  7. 交通事故証明書(または、人身事故証明書入手不能理由書)

これらを携えて、「第三者行為による傷病届け」に関する書類が必要である旨を役所に伝えれば、丁寧に案内してもらえます。

健康保険を使用することによるデメリットは?

交通事故で負傷した際、健康保険を使用して通院することにより、どんなデメリットがあるのか?について、下記にて整理いたします。

健康保険の使用をめぐって病院とトラブルになる

健康保険を使うことによるデメリットはあるのでしょうか?

ひとつ考えられるのは、上記でも述べましたが、病院によっては健康保険の使用を拒むことがあります。

自由診療ではないと十分な治療が受けられないと言ってくるケースもあります。

いずれにせよ、被害者にとっては健康保険の使用をめぐってトラブルになるのですから、不利益といってもよいでしょう。

治療の選択肢が狭まるケースがある

もうひとつ、挙げられるデメリットは、健康保険を使用することにより、保険が適用できる内容の診療しか受けられず、治療方法の選択しが狭まるケースがあるのです。

また、研究が途上の症状や、難病などの診療は、健康保険が適用できない場合があります。

やむを得ず、自由診療に切り替えた方が良いこともあります。

健康保険を使うにあたっては、このようなデメリットが考えられますので、ご留意ください。

過剰診療についても注意が必要

交通事故の通院治療を行う場合は、過剰診療の問題があるので、注意しましょう。過剰診療とは、本来はする必要のない、過剰な診療のことを言います。

自由診療にした場合に、保険から医療費がまかなわれるからというので、不必要な診療(過剰診療)が行われるケースがあります。そうして後ほど、保険会社へ高額な請求がいくわけです。保険会社としては認めがたい、となるケースが生じることがあります。

必ずしもそうなるとは限りませんが、実際の症状の程度に対して、不相応な高額な治療方法がとられていたり、不必要な程に度重なる検査がおこなわれているケースでは、過剰診療とみなされて、治療費として認められなくなることがあります。

一方で、おこなった治療が一般的なものではなかったとはいえ、医学的な観点から合理的な処置であるのならば、当然ですが過剰診療とはいえません。ですので、一般的ではない診療方法だからといって、認められないというわけではありません。

ただ、後に揉め事になることを防ぐためにも、交通事故の負傷で通院治療をおこなう際は、保険会社の動向も視野に入れて、受ける治療内容や、自らの行動について、注意深くなる必要があります。

まとめ

研究

交通事故で負傷した後、治療をする際にも健康保険を使用することは出来ます。

上記で述べましたが、使わない場合は、多額の治療費を自己負担しなくてはいけなくなり、ひいては受け取れる賠償金が減額することにも、つながります。

また、健康保険を使う際は、「第三者行為による傷病届け」などの手続きが必要になるので、ご留意ください。

健康保険の他にも、交通事故の治療を行う際には、様々な手続きや、おさえておかないといけない注意点があります。被害者も受身になっていると、後々不利になるケースも少なくないので、少しでも分からないことや不安があれば、弁護士の法律相談をご活用することを、強くお勧めいたします。

  • 交通事故の負傷の治療に健康保険は使用できる。
  • 健康保険を使用すれば、治療費は1割から3割程度の負担で済む
  • 健康保険を使用せずに治療費を自己負担すると、多額の金額を請求されるケースがある
  • 治療が難しい症状のケースでは健康保険ではなく自由診療の方が良いケースもある

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