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後遺障害認定に納得いかない場合の方法

田中弁護士

「後遺障害等級認定の結果に納得いかない!」

交通事故に遭って、後遺障害が残ってしまった被害者は、後遺障害認定を受けることができます。

その一方で、後遺障害等級認定の結果、自分の後遺障害が、本当にこの等級で適切なのか?と疑問に思う人も少なからずいるようです。

今回は、後遺障害等級認定の結果に納得いかなかった場合の、異議申し立てについて、詳しく解説いたします。

後遺障害認定に納得いかない場合とは?

交通事故により後遺症が残った場合、入通院慰謝料とは別に、後遺障害慰謝料を請求できるようになります。後遺障害慰謝料は、後遺障害を残したまま生活することで受ける、精神的な苦痛に対して支払われる慰謝料です。

ただし、この慰謝料をもらうためには、必ず「後遺障害等級認定」を受ける必要があります。

後遺症害等級認定は、後遺症の症状によって1級から14級の等級が設けられており、数字の若い等級ほど重篤であることを示しています。

また、「自賠責保険基準」「任意保険基準」「弁護士会(裁判所)基準」の3つの基準ごとに、等級に対応した慰謝料が定められています。(弁護士会(裁判所)基準がもっとも被害者側に有利になっています)

たとえば「自賠責保険基準」での慰謝料は、1級の場合は3000万円、14級なら75万円です。

等級が1つ違うだけで、大幅に金額が変わってくるので、被害者側としては可能な限り、高い等級の認定を受けるようにしたいところです。

そして、もし後遺障害等級の認定の結果に納得がいかない場合は、異議申し立てをすることができます。

結果に納得いかない場合の対処

後遺障害等級認定の結果、思ったよりも等級が低かったり、非該当となってしまった場合など、納得いかない結果になった場合、被害者はどうすればよいのでしょうか?

じつは、この後遺障害等級認定の結果は、必ずしも覆せない訳ではありません。被害者がおこなえる対応が3つあります。

異議申立て

損害保険料率算出機構の認定結果に納得いかなかったら、認定に対して異議申し立てをすることが可能です。

ちなみに、この異議申し立ては、何度も行うことができますし、被害者に不利になる変更が行われることもありません。

ただし、認定結果を覆す、明白な医学的証拠などがない限りは、実際に異議申し立てにより、認定結果が覆る可能性は、かなり低いといわれています。

自賠責保険・共済紛争処理機構への紛争処理申請

自賠責保険・共済紛争処理機構は、被害者保護を目的として設立された裁判外紛争処理機関です。この機関へ「紛争処理申請」をすることも、検討すべきひとつの手です。

ただし、この紛争処理申請は1回しか行えません。

訴訟

上記の2つの方法でも、納得できる認定結果を得られなかった場合は、最終手段として訴訟を起こすことも、検討すべきです。

裁判所は、自賠責の判断にとらわれることなく、独自の判断で後遺障害等級を下すことが可能です。

ただし、裁判結果次第によって、被害者に有利な判断を下されることもある一方で、不利な判断を下される恐れもあることは、十分に留意するべきです。

異議申し立てのデメリットは?

異議申し立てするデメリットはあるのでしょうか?

それを一言でいうと「労力に見合うリターンを得られる可能性が低い」ということになります。

というのも、異議申し立てをする場合は、はじめの後遺障害等級認定の審査の際には無かった新しい事実や、証拠を準備する必要があります。

怪我や治療状況の精査や、多くの資料集め、担当医との相談事など、多くの労力と時間を要する訳です。

もう一度、精密検査をしなおす場合も十分にありえるので、余分に費用がかかります。

その前提の上、等級認定の再審査にもかなりの時間がかかります。それでいて、異議申し立てが認められる可能性が、かなり低いということになると、本当にやるべきなのか、慎重に判断せざるを得ないのです。

異議申立ての流れ

ここでは、異議申し立ての流れ(手順)について、おさえておきましょう。

まず、後遺障害等級認定の結果の理由が、はっきりしない場合は、理由開示を求めていきます。

理由が分かったら、異議申し立てに必要な事実や資料を検討して、収集していくことになります。これが基本的な方針となります。

そして、はじめの後遺障害等級申請では、提示できなかった新事実や資料を、異議申立書に添付して、異議申し立てを実行します。その際には、下記のような資料が必要となります。

①医師の意見書

②画像

③診断書

④診療報酬明細書

⑤カルテ

⑥検査結果

⑦事故状況がわかるもの

⑧陳述書

結果が出るまでの期間は?

異議申し立てが一通り終わって、結果が出るまでの時間は、ケースバイケースではありますが、一般的には、数ヶ月はかかります。

案件によっては、判断が難しいものもあり、さらに時間を要される案件もあります。

後遺障害等級認定をスムースに受けるためのポイント

下記では、後遺障害等級認定をスムースに受けるために、おさえておきたいポイントを整理いたしました。

後遺障害診断書をもらう上での注意点

後遺障害診断書は、被害者の後遺症はどの程度なのか?を正確に証明するものです。

一般的に、後遺障害等級の認定は、提出された後遺障害診断書にもとづく書面審査だけで、おこなわれます。

なお補足資料として、レントゲンや、経過の診断書を要求される場合もあります。

ごくまれに被害者の傷跡を確かめるために調査員が直接本人に面談して認定することもあります。

したがって、医師の診断を受けている際に、自分の症状(痛み、病状の程度)を正確に、しっかり伝えられているか否かが、きわめて重要になってきます。

もちろん、後遺障害診断書を受け取ったら、被害者本人がしっかりチェックしましょう。

また、もし医師から診断書をもらい、症状が固定したとされた後に、

別の後遺症が発症した場合、新しい後遺症のための治療費を請求することは難しくなる点も、忘れないようにしましょう。

後遺障害があることを医師に明記してもうらうことが大切

交通事故のによる後遺障害の審査がスムースに通るかどうかは、診断書の記載内容で決まります。

ただし、医師は後遺障害の仕組みについて詳しい訳ではありません。後遺障害診断書の作成は、本来の医療行為ではないからです。

なので、必ずしも適切な診断書を作成してもらえるとは限らないのが実状です。

対策としては、適切な診断書を作成してもらえるようにするためにも、医師と十分なコミュニケーションを図り、信頼関係を築く努力をしていくことが大切です。

どのように医師とコミュニケーションをしていけばよいのか?と不安な場合は、弁護士相談を利用することも検討してみてください。

後遺障害が非該当になる場合の理由

交通事故での「むち打ち症」などでは、レントゲンなどを見ても客観的な症状がわかりにくく、第三者からの判断が難しいケースが多々あります。

痛み自体は残っていても、36ヶ月程経過した時点で、症状固定の診断を受けることが一般的です。

この場合、後遺障害等級認定を受けることになるのですが、厄介なことに、最下級の14級の認定が受けられず、非該当となるケースがしばしば見受けられます

なぜ、このような事態になるのでしょうか?主な理由は下記の4つです。

①症状に他覚的所見がない

②通院回数が少ない

③症状に一貫性や連続性がない

④自覚症状が軽度

症状に他覚的所見がない

痛みなどの症状があっても、検査で異常が見つからない場合に「他覚的所見がない」といいます。

たとえば、診断や画像の裏づけのない、めまいや神経傷害、頭痛などは、重要視されない傾向があります。

被害者本人は感じている違和感、痛みは、第三者には感知できないので、説明するだけでは症状の存在を証明できません。

他覚的所見がないことは後遺障害として認められない訳ではないのですが、等級認定自体は非該当とされるケースが多いので、しっかりと検査をしていくことが重要です。

この場合の対処としては、さまざまな追加の検査を行い、症状の有無や程度を客観的に確認していくことになります。

院回数が少ない

通院回数が少ないことが、後遺障害の等級に直接影響する訳ではないのですが、医師の受ける印象として、それほど症状が重くないという判断をされがちになり、非該当へとつながるケースがあります。

後の示段交渉のことを考えれば、面倒や手間を感じていても、定期的に通院してしっかり治療を受けることが大切です。

症状に一貫性や連続性がない

「一貫して連続した所見がある」ことが、後遺障害の条件となります。

被害者本人が訴えている痛みや部位の内容が一貫していない場合や、症状が一時的に回復と再発を繰り返している場合などは、症状に一貫した所見がないものと評価されてしまいます。

たまたまその日、症状が出ていないからといって、医師に「もう治った」などと安易に発言するのは控えましょう。医師には包み隠さず、調子が良い日、悪い日も含めて、正確に詳しく伝えるように努めましょう。

自覚症状が軽度

むち打ち症などは他覚的所見がないケースも多く、その場合は本人の自覚症状がどの程度なのかが、等級認定における最重要ポイントとなります。

もし自覚症状が軽いということであれば、等級認定においてそれが不利に働くのは間違いありません。

といっても、むち打ち症の痺れや痛みは、毎日続くもので、被害者にとって大変負担になるのも事実です。

自覚症状が軽くても蔑ろにせずに、痛みやしびれが長く続くようなら、医師にきちんと説明することが大切です。

まとめ

研究

後遺障害等級認定が、(被害者にとって)適切な結果ではなかった場合は、もう一度、怪我や治療状況の事実を洗い直し、十分な資料収集をおこなった後、異議申し立てを行うことを検討しましょう。

上記でもお分かりの通り、交通事故の後遺障害等級認定の認定は、実はかなり難しいものなのです。正確な診断書の作成と、証拠の資料をきっちりそろえて、臨みましょう。

後遺障害等級認定は、書類第一主義により審査されます。異議申し立てをおこなう前に、一度弁護士に相談することをお勧めいたします。

  • 異議申し立てによって、初回の後遺障害等級認定の結果が覆る可能性は低い
  • 異議申し立てをする前に、自分の怪我や症状についての新しい事実や資料を準備する必要がある
  • 被害者の治療を受けていた期間の態度や対応が、等級認定の結果を左右することもあるので注意すべき
  • 異議申し立てをおこなう前に、一度弁護士に相談するべき

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