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整骨院の費用は保険会社に請求できる?

田中弁護士

「整骨院の費用って、保険会社は支払ってくれるのかな?」

交通事故で負傷をすると、被害者は加害者が加入している任意保険会社に、怪我の治療費を請求することができます。

また、治療をおこなっている最中、一般の病院のみならず、整骨院にも通院したいと希望する人が出てくる場合があります。

この整骨院の施術費用、についても、病院の治療費同様、任意保険会社へ請求することができるものなのでしょうか?

今回は、整骨院の費用は保険会社に請求できるのか?、という疑問点について、詳しく解説いたします。

整骨院の費用は保険会社に請求できるの?

整骨院の費用は、保険会社に請求できるものなのでしょうか?下記にて詳しく解説いたします。

整骨院の費用の考え方

追突事故により、むちうち症になることは、数ある交通事故の事例の中でも、比較的多いケースの一つです。

事故後、数日間から1週間程度は、整形外科で治療を受けることになりますが、

例えば、「病院が家から遠い」「腰を痛みを緩和させたい」等の理由から、近所にある整骨院への通院を希望する人が出てきます。

ちなみに、整形外科の治療費については、もちろん全額の損害賠償が認められます。

しかし、整骨院による治療費も、同様に全額認められるのか?となると、実はかなり微妙な問題になることは、意外と知られていません。

結論からいうと、ケースバイケースにより、全額認められる時と、認められない時があるのです。

まずは医師に相談

整骨院は東洋医学になるので、一般の病院で受ける治療のような、検査や診察はありませんが、マッサージによって怪我の痛みを緩和させる治療を受けることができます。

この整骨院の治療費については、医師に相談・指示の下、通院した場合なら、長期間に及ばない限りは、比較的容易に認められます。(入通院慰謝料として請求可能です)

あるいは、医師の指示がなかったとしても、施術の必要性や有効性が認められたケースでは、支払いを受けられますが、整骨院へ通った期間や費用については、制限されることがあります。

もし加害者が任意保険に入っているのであれば、通院前に保険会社の担当者と相談しておくとよいでしょう。

整骨院に通院した場合の慰謝料の計算

通院による精神的苦痛への補償として、入通院慰謝料があります。

整骨院に通院して、施術した日数については、費用の支払いが認められた場合に限り、入通院慰謝料の算定項目となる「実通院日数」に含むことができます。

下記にて、計算方法を詳しく解説いたします。

自賠責保険基準での整骨院の費用の計算

自賠責保険基準での、整骨院の通院慰謝料の計算の考え方について、下記に整理しました。

表:自賠責保険基準での入通院慰謝料の計算

支払額

1日あたり4200円支払われる。

対象日数

対象日数は、

① 実治療日数を2倍した数

② 治療期間の日数

いずれかの数値のうち、少ない方の値が採用される。

計算式

4200円×病院に通っていた期間日数

4200円×(実際に病院に通った日数×2

(例)1ヶ月に10日通院した場合

4200円×30=126000

4200円×10×2=84000円 →こちらが採用される

治療開始日

・事故後7日以内...事故日が起算日

・事故後8日以降...治療開始日の7日前が起算日

上記を参考にして計算してみると、

通院期間3ヶ月、実通院日数40日で(病院とは別に整骨院にも通院していたケース)なら、

①通院期間3ヶ月⇒90
②実通院日数40×2 ⇒80日

②の80日の方が少ないので、こちらを計算の基礎値として採用します。

4200円×80336000円、が通院慰謝料となります。

なお、自賠責保険は、120万円が限度額となります。

損害賠償項目の全てを含めて算出して120万円を超えてしまうと、算出結果ほどは通院慰謝料の支払いを受けられないことになる点は、留意しておいてください。

裁判基準での入通院慰謝料の計算

裁判基準での入通院慰謝料の算出は、下記の表①、表②を使って算出します。

表①:弁護士会基準の入通院慰謝料の計算まとめ

月数

入院

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

通院

 

53

101

145

184

217

244

266

284

297

306

1

28

77

122

162

199

228

252

274

291

303

311

2

52

98

139

177

210

236

260

281

297

308

315

3

73

115

154

188

218

244

267

287

302

312

319

4

90

130

165

196

226

251

273

292

306

316

323

5

105

141

173

204

233

257

278

296

310

320

325

6

116

149

181

211

239

262

282

300

314

322

327

7

124

157

188

217

244

266

286

304

316

324

329

8

132

164

194

222

248

270

290

306

318

326

331

9

139

170

199

226

252

274

292

308

320

328

333

10

145

175

203

230

256

276

294

310

322

330

335

表②:ムチ打ちで他覚症状がない場合の入通院慰謝料の計算まとめ

月数

入院

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

通院

 

35

66

92

116

135

152

165

176

186

195

1

19

52

83

106

128

145

160

171

182

190

199

2

36

69

97

118

138

153

166

177

186

194

201

3

53

83

109

128

146

159

172

181

190

196

202

4

67

95

119

136

152

165

176

185

192

197

203

5

79

105

127

142

158

169

180

187

193

198

204

6

89

113

133

148

162

173

182

188

194

199

205

7

97

119

139

152

166

175

183

189

195

200

206

8

103

125

143

156

168

176

184

190

196

201

207

9

109

129

147

158

169

177

185

191

197

202

208

10

113

133

149

159

170

178

186

192

198

203

209

例として、通院期間3ヶ月、実通院日数40日の場合で計算してみると、

今回の例では、整骨院での通院が前提となるので、むちうち症で他覚所見がないケースの表②が採用されることになります。

通院3ヶ月ということなので、53万円になることが分かります。

整骨院の通院費用の補償の位置づけ

交通事故の負傷のより、整骨院に通院した場合は、任意保険会社がその必要性を認めている場合に限りですが、実際にかかった費用を請求することができます。なお、これは上記の入通院慰謝料とは別の扱いとなります。

また通院中にかかった交通費や、通院付添費も請求することが可能です。

整骨院の治療費を慰謝料請求する上での注意点

整骨院に通院する前に、いくつか注意すべきポイントがあります。これを把握していないと、のちに入通院慰謝料の支払いを受けられなかったり、後遺障害等級が認定されなくなるなどの、重大なトラプルに発展しかねません。

それでは下記にて詳しく解説していきます。

医師の診断書が必要

医師でなければ、診断書を作成できないので、交通事故当初からまともに病院に通わず、整骨院にばかり行っていた、という場合は、損害立証が難しくなります。

なお、整骨院は、通常「柔道整復師」が施術します。医師ではないので「診断書」は作成できません。

また、事故直後には医師の診断や治療を受けた場合であっても、その後は通院を継続せずに、整骨院での治療のみを続けている状態で、長期間が経過してしまった場合、医師から後遺障害診断書の作成を断られることがあります。

当然、後遺障害等級認定は受けられませんので、損害賠償は大幅に減額となります。整骨院に通院している場合でも、定期的に病院の診察と治療は、受けておくことが大切です。

医師に整骨院通院の了承を得る

整骨院に通院する前に、必ず病院の医師に相談をして、了承を得ておきましょう。医師に断り無く、整骨院に通ってしまうと、信頼関係に溝が生じてしまうリスクがあります。

医師と信頼関係が築けなかった場合、のちに保険会社からの治療費打ち切りの話が出たり、後遺障害等級認定の提出資料を作成する際などに、症状について理解がされていない為に、いろいろな不利を被るおそれがあります。

また病院の医師に、診断書で「整骨院の施術が有効である」という旨を書いてもらえば、示談で通院慰謝料の支払いが認められない、というリスクを回避することができます。

整骨院でも保険が適用されるか確認する

通院する整骨院の治療が、保険が適用されるものなのかどうか、必ず確認して下さい。

というのも、保険適用外の治療だった場合、のちに示談で整骨院の治療費や交通費を請求した際に「不当に高額な損害」と主張されて、全額の支払いは認められないというケースがあるのです。

また、整骨院と類似しているのですが「整体院」の治療は、保険は適用されませんし、通院慰謝料などの損害賠償の対象とはならないのでご注意を。

示談で整骨院の費用を差し引かれるケース

1度は任意保険会社から、整骨院への通院の承諾を得て、治療費の内払いを受けていたのに、

示談の時になって、「この症状だったら、整骨院に通う必要性はなかった」などの理由により、手の平を返されて、慰謝料から整骨院の費用を差し引かれることがあります。

じつは過去の裁判の判例でも、医療機関ではない整骨院の費用の正当性について、否決される事例が少なくありません。一度は認定されたのに、のちに覆り、半分は被害者が自己負担となったケースもあります。

上記で述べましたが、「医師の指示の下」であれば、整骨院の施術の正当性が認められ易いのは確かですが、必ずしも、医師は整骨院の施術を積極的に「指示」をしている訳ではありません。

改めて医師に確認すると「指示した訳ではない」といわれてしまう可能性もあることは、留意しておく必要があるでしょう。もし不安な点があるのであれば、弁護士に相談の上、ほかの病院の転院などを検討するのも良いでしょう。

まとめ

研究

交通事故の治療費については、正式な医療機関で治療を受けている限り、任意保険会社に請求することができます。

しかし、整骨院については、医師の了承の下、通院している場合に限り、比較的容易に認定を受けられる可能性が高いです。

交通事故の被害に遭われた被害者は、治療費とは別に、病院での治療を受けた精神的苦痛に対する損害賠償として、入通院慰謝料が支払われます。

整骨院の費用については、任意保険会社が通院の妥当性を認めている場合に限り、入通院慰謝料とは別に、支払いを受けることが可能です。

  • 交通事故の損害賠償として整骨院の費用を請求することは可能
  • 整骨院の費用を保険会社に認めさせるためには医師の了承が必要
  • 保険会社との示談の内容により整骨院の費用が全額認められないケースもありうる
  • 整骨院の施術を受ける前に保険が適用されるか否か必ずチェックすること

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